膀胱颈挛缩

膀胱颈部挛缩，为另一重要的膀胱颈部梗阻问题。所谓膀胱颈部系指尿道内口向尿道内延伸约1～2公分长度的一段管状结构。它包括内括约肌，但内括约肌不是膀胱颈部的全部。膀胱颈部挛缩，就病原而论可有先天与后天之分，先天性者除局部的典型的病理改变之外，常无其他明确的原因，以男性较多；后天性者则常由于局部慢性炎症如后尿道炎，前列腺炎、三角区炎等所致，女性发病并不比男性为低，先天性者固多见于儿童，常在六岁之前即有排尿障碍症状，但在20岁或30岁以后发病者，亦不罕见。

多认为与慢性炎症有关，病理表现颈部粘膜下层平滑肌为纤维结缔组织所代替，膀胱颈变苍白僵硬且固定，颈口变狭窄，出现膀胱颈梗阻的表现，即长时间的排尿困难，女性又称“女性前列腺病”，以中老年妇女多见，男性膀胱颈挛缩可与前列腺增生症同时发生，因此前列腺摘除后膀胱颈亦应成型，否则梗阻症状不能解除。

诊断本病以病史中排尿困难为主要线索，故应问明排尿障碍的详细情况，查体时注意双侧肾区有无包块，触诊叩诊，膀胱是否膨隆，但确诊本病须靠膀胱尿道镜检及X线检查。

1.膀胱镜检：最好用膀胱尿道镜或全能膀胱镜检，既能检查膀胱情况，亦可了解尿道内情况，通过此项检查可发现膀胱镜放入时后尿道很紧，但仍可放入，检查时可见尿道内口后缘稍微突起，三角区亦较隆起，可见有多数小梁陷凹，输尿管口常可察见，通过此项检查，可排除膀胱及尿道内的其它病变，如膀胱憩室，输尿管间脊肥大，膀胱结核，尿道狭窄，后尿道办膜，精阜肥大等情况。

2.X线检查：平片可排除泌尿系阳性结石症，静脉肾盂造影甚为重要，可了解两侧肾功能概况，由于本病为长期下尿路梗阻，特在先天性者，两侧上泌尿系常有明显扩大，特别是两侧输尿管可增粗如肠管，解除加压腹带后拍膀胱造影片，可见膀胱颈部稍向膀胱内突出，此点对诊断本病有重要意义，由于后尿道狭窄或瓣膜所致之下尿路梗阻，常无此种改变，有时反可见有尿道内口呈漏斗样改变，可与本病鉴别。

3.残余尿之测定：对本病亦有重要意义，但有时不很可靠，须注意以下情况：病人排尿虽不能一次排空，但如排尿后休息2～3分钟，又可排出为量不少之尿液，如此连续排尿数次后再测残余尿，则可能残余量很少；另外如其上泌尿系扩张明显，膀胱输尿管逆流严重，排尿后测残余尿量，其中包括上泌尿系排下之尿量，这些上泌尿系残余之尿量，实际上是假性的残余尿，进行此项检查时，须将上述因素考虑在内。

总之本病之诊断以长时期排尿困难病史为主要线索，以内窥镜X线检查，在排除其它梗阻病变的基础上，抓住本病特点如器械检查时，后尿道很紧，膀胱造影时颈部稍向膀胱内突出等而确定诊断。

解除此类膀胱颈部梗阻，可用以下方法：

1.尿道扩张，对残余尿量不多、无感染、肾功能良好的早期病人，可用尿道扩张治疗。 　　

2.经尿道镜切除膀胱颈部肥大组织，现多用电灼热切法，如经尿道刮除前列腺之肥大组织一样。儿童切除5～8片组织即可，成年人须切除较多组织，此项操作须要特殊器械。 　　

3.手术治疗：方法有二

（1）切开膀胱，检查膀胱颈部情况，如其组织肥厚，弹性差，尿道内口紧闭，指尖可探入，但很紧，有时可见后唇向膀胱内突起。即可将后唇切开粘膜，将粘膜下组织作楔形切除缝合粘膜。费利氏导尿管留置牵引压迫止血，又可使膀胱颈部保持扩大。此一手术之优点在于除对膀胱颈部解除梗阻之外，可进一步了解膀胱内情况。 　　

（2）在耻骨上暴露膀胱，但不切开膀胱而在耻骨后暴露膀胱颈部，在该处正前方作Y形切开，V形缝合，以扩大膀胱颈部。此种术式，对扩大膀胱颈部成效显著，但未能同时探查膀胱内情况，为其不足之处。

A.Y形切开　　

B.狭窄扩大　　

C.V形缝合　　

D.缝合完毕

膀胱颈挛缩多发生在中老年妇女，可能与雌激素水平降低，尿道阴道上皮萎缩，抵抗力降低，容易反复遭受感染有关，因此应长期服用少量长效雌激素，注意会阴部清洁卫生，切除膀胱颈后唇增生的部分，其深度切至与三角区平，避免过分电灼，以免术后再次疤痕狭窄，不要过深切断颈部括约肌致尿失禁，手术后应定期尿道扩张直至尿线粗大稳定为止。

根据病史、临床症状表现和实验室检查资料可以诊断。

两者均有下尿路梗阻症状，排尿困难，膀胱扩大，膀胱输尿管回流，肾盂，输尿管积水和肾功能减退，但后尿道瓣膜多见于10岁以下**，瓣膜系后尿道粘膜皱摺形成，凹面向上，有自下而上的单向活瓣作用， 尿道扩张无阻力，但排尿困难，逆行尿道造影无阳性发现，排尿时尿道造影见瓣膜以上尿道扩张增长，瓣膜以下尿道变细，瓣膜呈条状阴影，尿道镜检查，见后尿道瓣膜为一隔膜，多位于前壁，对诊断有决定意义。

2.先天性精阜增生增生之精阜比正常大2，，一3倍，阻塞后尿道导致排尿困难，常在幼年出现，临床表现与后尿道瓣膜难以区别，尿道造影显示后尿道有充盈缺损，尿道镜检查，见精阜明显增大阻塞后尿道，并向膀胱内延伸。

3.后尿道狭窄后尿道狭窄，多由于外伤，器械损伤所引起，病人有外伤史，临床表现排尿细而无力，尿中断和尿流分叉，尿道造影见后尿道狭窄，粘膜不光滑或有假道形成，造影剂外溢到尿道以外组织中，尿道扩张有阻力，严重者扩张器不能通过，尿道镜检查见后尿道狭窄，甚至完全闭塞，周围组织坚硬，尿道镜不能通过。

4.神经原性膀胱

神经原性膀胱分两大类，一类是逼尿肌反射亢进，一类是逼尿性无反射，后一类需与膀胱颈挛缩相鉴别，两者均有排尿困难，尿潴留，膀胱扩大，膀胱输尿管回流，肾功能减退，两者需予鉴别，神经原性膀胱虽有排尿困难，但增加腹压仍可尿流成线，神经系统检查，如脊髓损伤，常合并双下肢运动障碍，无脊髓损伤者，病人多有马鞍区感觉减退，尿道扩张无阻力，肛门指诊，肛门括约肌松弛，常有便秘，膀胱测压，膀胱逼尿肌无反射，测压曲线呈一水平线。

后尿道炎；前列腺炎；三角区炎，后期可能并发肾积水，肾功能不全。