肾下垂

肾下垂是指肾脏随呼吸活动所移动的位置超出正常范围，并由此引起泌尿系统与其他方面症状的病情而言。正常肾脏一般随着呼吸活动可有3cm之内的活动度。

(一)发病原因

肾下垂的发生可能与肾窝浅，肾蒂长，肾周脂肪减少，肾周结缔组织松弛，腹压增加(如慢性咳嗽，便秘)或腹压突然减少(如分娩)，损伤(如由高处跌下或躯体受到剧烈震荡)，久坐久站等诸多因素有关，可能是单个因素，但大多是几个因素共同作用的结果。

(二)发病机制

肾下垂可牵拉肾血管或使其扭曲，从而造成肾血液供应障碍，导致肾充血，肿胀，以致发生绞痛，血尿，蛋白尿甚至无尿;肾脏下移后引起输尿管扭曲，成角，导致肾积水，并可继发感染和结石，肾下垂常伴有其他内脏器官下垂。

1.腰痛 呈钝痛或牵扯痛，久坐，久立或活动后加重，平卧后减轻或消失。

2.Dietl危象 系肾蒂突然牵拉或输尿管发生急性梗阻所致，表现有肾绞痛，恶心，呕吐，虚脱，脉搏增快等症状。

3.消化道症状 因交感神经激惹所致，可以有消化不良，腹胀，嗳气，厌食，恶心，呕吐等症状。

4.神经官能症 表现为失眠，乏力，心悸，头昏，眼花等症状。

5.泌尿系统症状 继发感染后可有尿频，尿急，尿痛以及不同程度的血尿。

6.体格检查 肾区双合诊能扪及光滑肾脏下极，比较平卧与侧卧及直立时肾脏的位置和活动度，即能作出初步诊断。

大多数肾下垂患者症状轻微或无症状，也就不需特殊治疗。如疼痛较重，或有并发症时可考虑治疗，包括非手术治疗与手术治疗。

1.非手术治疗 诊断肾下垂后，不论程度如何，均宜先行非手术治疗，尤其是仅有临床症状而无并发症时。非手术治疗包括高热卡饮食，增加肾周脂肪;多卧床休息，卧床时大腿抬高;加强锻炼，增加肾周脂肪;多卧床休息，卧床时大腿抬高;加强锻炼，增加腹壁张力;腹部按摩;电刺激;消除感染病灶;调理神经衰弱;使用各种类型的腹带及肾托。

2.硬化剂注射 肾周脂肪囊内注射硬化剂后，产生化学性、无菌性炎症，肾脏与周围组织发生粘连固定。常用药物有奎宁明胶、醋酸酚、自体血液等。适应证是症状严重，影响工作和生活者。凡患侧肾盂输尿管交界处狭窄，迷走血管或纤维束带压迫输尿管等机械性梗阻为其禁忌证。注射后低头卧位1周及平卧1周后可起床活动。失败者可重复注射1次。

3.肾下垂固定术 手术适应证是严重疼痛超过3个月，并且有时或长期服用止痛剂;立位肾功能下降或肾积水;每年合并泌尿系感染超过3次;合并肾结石、高血压。手术禁忌证是神经衰弱或全内脏下垂，症状与体位关系不大，即平卧症状不缓解者也不宜手术治疗。

手术方式有170多种，1881年Eugen Hahn在柏林成功地进行了第1例肾下垂固定术，他将肾包膜缝合固定于腰部切口边缘。其他如George Edebohls将手术方式改良，使肾下垂固定术得以推广，并且该改良术式相对安全。他切开肾包膜并沿外侧缘剥离，然后经过皮肤、脂肪及腹部的肌腱缝5～6针于包膜边缘和肾实质上。Kelly设计了最简单及最常用的肾下垂固定术，缝线经过肾包膜，有时到达肾实质，上极固定于第12肋上，下极固定于腰肌上。Deming设计的肾下垂固定术不损伤肾脏及其包膜，他将肾周筋膜与腰肌缝合起来，形成一个脂肪与筋膜“吊篮”，将肾脏固定。Urban于1993年首次报道了腹腔镜下肾下垂固定术，由于创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短，因此很快推广。手术包括两种径路，即经腹腔和腹膜后腔径路，由于腹后腔较小，体内缝合困难，另外病人处于侧卧位时，下移肾脏前移，也造成操作不便，因此多采取经腹腔途径。他们先沿外侧缘从上到下，将包膜与腰肌筋膜缝合固定，然后切开三角韧带，将其上面与前面肾包膜水平缝合。这样就有垂直与水平两排缝线，而形成双重固定。

无论采取何种术式，术中松解肾与输尿管周围纤维结缔组织，切断迷走血管，矫治肾盂输尿管连接部畸形均很重要，另外也可切断肾交感神经。术后绝对卧床2～4周。

总之，一个世纪以来，肾下垂及肾下垂固定术一直是被人们争议的问题。影像学诊断的解剖性肾下垂远远超过症状性肾下垂，肾下垂固定术也受到怀疑，近20多年来较少进行，实际上偶然发现的无症状的肾下垂无需治疗，仅少数症状严重，并且症状系由下垂肾脏所致者，才考虑手术治疗。其中腹腔镜下肾下垂固定术因创伤小，有效安全，势必取代传统开放手术。 　

无症状，无并发症者不需治疗;如果症状较重而影响工作，应增加营养，锻炼腹肌，用肾托或腰带托起肾脏，肾下垂症状严重或有并发症者，可行肾悬吊固定，即把肾完全游离后，将其固定于正常位置，术后应平卧2周。

诊断

根据完整病史与体格检查可初步作出诊断，体格检查时应能扪及肾脏，下移肾脏通常容易触到，当触诊有困难时，可让患者上下几级楼梯，然后进行立位触诊，有助于扪及肾脏，立位与卧位IVP与B超可进一步明确诊断。

诊断标准：可将患者症状，体征，X线检查等综合起来对肾下垂程度作一判断。

轻度：有典型的腰酸痛症状，未扪及或仅触及肾下极，有的患者肾区有叩痛，静脉肾盂造影中肾活动度为1个椎体，超声检查中肾活动度为3cm，有时有血尿(多为镜检)或尿路感染的并发症。

中度：有明确的腰酸痛症状伴消化系统和神经官能方面的症状，可扪及肾脏，造影中肾脏活动度在两个椎体之内，超声检查有3 ～6cm之间的活动度，大多伴有血尿或尿路感染之并发症。

重度：有明确的症状体征外，造影中见肾活动度超过两个椎体以上，或虽未超过两个椎体，但有明显输尿管扭曲，肾盂积水，合并结石或肾功能出现减退，超声检查肾活动度在6cm以上。

鉴别诊断

1.异位肾 是由于肾脏位置的先天性异常，可位于胸腔，腹膜后，盆腔等部位，体格检查时可发现异位的肾脏，但肾脏的位置不会随体位的改变而移动，尿路造影，B超检查可明确诊断。

2.多囊肾 也是一种肾脏的先天性畸形，表现为上腹部肿块及血尿，体格检查时可在肾区触及肾脏，一般双侧均可触及肾脏，没有移动度，经过X线检查及B超检查可帮助诊断。

3.肾肿瘤 一般当出现腰部肿块时，已是肿瘤的晚期，都会有血尿，疼痛症状，体格检查时可发现肿块比较固定，且有压痛，X线及B超，CT检查有助于确定诊断。

4.肾积水 也可表现为腰部肿块，肿块可逐渐增大，但触诊可有囊性感，放射性核素肾图检查显示梗阻曲线，B超检查则显示囊性占位。

其他需要鉴别的疾病还有重复肾，腹膜后肿瘤等，与肾下垂的鉴别并不困难，主要取决于肿块的质地，移动度，泌尿系统X线检查，B超及CT检查的结果。

肾下垂还可引起多种肾脏病理生理学改变，包括慢性肾炎，肾积水，肾盂肾炎，肾结石，肾缺血，高血压及肾萎缩，另外，下垂肾脏本身可影响其他脏器，压迫肠系膜上动脉可使盲肠充血，进而可致慢性阑尾炎，压迫十二指肠可致幽门梗阻，胆管及胃扩张，肾下垂可伴有胃肠症状(如腹胀，消化不良，恶心，呕吐)，血尿，高血压，以及神经衰弱等临床表现。